醫生為何喊救命2〉愈辛苦的科別，被告的風險愈高

遠見雜誌
醫生為何喊救命2〉愈辛苦的科別，被告的風險愈高
醫療糾紛多 全台每天至少一名醫師被告
《遠見雜誌》撰文＝范榮靖

2012-07-01

全台每天至少一名醫師被告，一審定罪率24.5％。愈辛苦的科別，被告的風險愈高，而這也是醫院「四大皆空」、內、外、婦、兒科找不到醫生的主因。

近年來，醫師被病患告上法院的事件頻傳，讓昔日受人尊敬的醫師，成為驚弓之鳥。「樹上有十隻小鳥，開槍打下一隻小鳥，還剩下幾隻？答案是，零隻，」台灣醫社社長郭正典比喻，樹上小鳥的處境，就是現在醫師的寫照，打下一隻，其他也跟著跑了。

無奈，這種情況愈演愈烈，沒有好轉跡象。「台大名醫開錯刀；好冤，鐵面法官沒了膽，」6月7日，《蘋果日報》頭版頭條新聞，再次加深醫師、病患的對立。曾經審理過力霸弊案、北投纜車弊案，台北地院審判長李英豪素有鐵面法官稱呼，一身是膽。因台大醫院外科主治醫師胡瑞恆動刀切除膽囊，成為沒「膽」之人。 

    胡瑞恆被法官控告 引發醫界強烈反彈

從1998年起，李英豪每年前往台大健康檢查，超音波均發現膽囊內壁長有突出物，疑為息肉。2009年，他聽從醫師建議，動了手術。術後，病理檢查發現，確為慢性膽囊炎，且有細砂型膽囊結石，確實有切除必要。但李英豪不滿地說，他的膽囊並沒息肉，有必要切除嗎？而且，胡瑞恆問診不到兩分鐘就決定開刀，也沒再做核磁共振、或電腦斷層掃描，屬於重大醫療疏失。

新聞見報後，醫界反彈聲音強烈。「這樣也被告，難怪台灣醫療繼續失血崩壞中，」醫勞盟法律顧問、高市聯合醫院泌尿科醫師蔡秀男撰文分析，膽囊內壁有突出物，不論其成分為何，皆稱為膽囊息肉，醫療鑑定也證實診斷無瑕疵。醫勞盟因此在臉書發起「抗議李英豪法官以刑逼民900萬案」活動。

短短十天，已有1萬6000多位醫事人員連署挺胡瑞恆。「胡（瑞恆）醫師是個願為病人付出很多很多很多的好醫師，社會或司法不該這麼殘忍對待這樣的醫師……，」一位曾跟著胡瑞恆實習過的醫師在臉書上留言。

胡瑞恆並非特例。去年10月，台大醫學院骨科教授、骨科主治醫師林晉，也曾被醫療糾紛所苦，直到接獲台北地檢署不起訴處分，才鬆一口氣。

    全台醫療糾紛愈形嚴重，「醫師在法院上班，律師到醫院上班」

全台醫療糾紛案件，已到十分嚴重地步。衛生署醫事審議委員會醫事鑑定小組統計，國內醫療糾紛鑑定件數，從1995年的197件，增至2010年的485件，增加1.46倍（頁188表），甚至2009年更高達546件。換言之，全台每天至少一名醫師被告。

「如果加上私下和解，實際發生的醫糾件數，遠遠大於鑑定件數，」台灣醫療改革基金會研究發展組研究員張雅婷分析。「醫師在法院上班，而律師在醫院上班，」一位前台大醫院主治醫師無奈地說，在醫學中心都要處理許多急症、重症、難症病人。愈辛苦的科別，被告風險也愈高。

例如，「四大皆空」的科別，醫糾比重正好名列前四。累計1987年至2010年，外科占所有被告比率達34.22％，第一高，其次為內科27.80％、婦產科14.94％、小兒科8.29％。「錢少、事多、離『監（獄）』近，」已是多數醫師心聲，尤其外科、內科、婦科、兒科四大科，被告最多，離「監」也最近。

「以刑逼民」的訴訟現狀，更讓醫師苦不堪言。 衛生署統計，醫糾鑑定案件約有八成是刑事案，使得醫師不只可能賠錢，更有可能被關進監獄。 

    外科最常被告，其次為內、婦產、兒科 

台灣醫師被起訴後，一審定罪率24.5％。陽明大學公共衛生研究所碩士生劉邦揚，在副教授楊秀儀指導下，完成的「台灣地方法院刑事醫療糾紛判決之實證研究」，從2000年元旦至2008年6月底，全台共有312位醫師被告刑事案件，80名被判有罪，定罪率25.6％，其中外科比率26％最高、內科21％其次、婦產科16％第三；這份研究繼續追蹤至2010年6月底，一審定罪率仍有24.5％。

許多醫界人士因此主張，應該將刑法上規定，業務「過失」致死，或致重傷害，修正為業務「重大過失」。 換言之，醫界的主張是，除了「故意行為」外，當醫師醫療行為確為「重大過失」，才應以刑法起訴、審判。 但問題是，台灣刑法沒有任何一個行業的業務過失，採取重大過失認定，「為何唯獨醫師適用？」一位法界人士點出。 在目前沒有共識下，醫師承受壓力重大。「即使最終被判無罪，或緩刑，但審判過程中，已嚴重打擊醫師，」中華民國區域醫院協會理事長、國民黨不分區立委蘇清泉觀察。

例如1998年3月7日，台北榮總住院醫師賴怡仁因此自殺。1995年10月，北榮因為注射筒消毒不完全，使得六名病患感染瘧疾，其中四人死亡，四位相關醫師被檢察官以業務過失致死起訴。「這才是今日四大皆空，甚至加上急診，五大皆空的真正原因，」亞洲大學榮譽教授吳凱勳分析，醫療糾紛已是醫師心中不可承受之痛。

     「四大皆空」主因：醫療疏失以刑事論處、天價賠償金

今年4、5月，醫勞盟針曾針對全台360位醫師，詢問造成國內五大皆空的原因為何？結果顯示，醫療疏失以刑事論處，與法院判決天價金額賠償金，共263 票，占比86％，是最主要原因。「士可殺，不可辱，」醫勞盟成員，小兒科醫師林秉鴻悲憤地說：「當我們盡心盡力為醫療付出，病患家屬卻指責我們殺人；我們可以道歉，但我們沒有殺人。」醫療糾紛案件頻仍，「最大的問題其實出在病患、醫師認知明顯差距，產生誤解，」鑽研醫療法多年，消基會義務律師黃鈺?觀察。

醫病關係進行時的「告知後同意（informed consent）」就是一例。「事前1盎司告知，勝過在法院1磅的解釋，」醫改會張雅婷分析，只要醫師願意多花時間說明，就能減少許多糾紛。誤解，也常發生在醫師治療行為後。對病患而言，總是希望看了醫師，病痛就能治癒；一旦結果不如預期，便往前推論，醫師是否做錯處置？被割除膽囊的法官李英豪，就是從結果論，反推胡瑞恆處置失當的例子。

從李英豪角度思考，他就算罹患慢性膽囊炎，為何一定得要切除？沒有別的治療方法嗎？但從醫師角度看，李英豪多年超音波檢查，顯示息肉已1公分；即使做了核磁共振、或電腦斷層掃描，也無法判斷息肉是否為良性。當下，權衡利弊，做出割除決定。蘇清泉補充，慢性膽囊炎、膽結石如果沒有摘除，很有可能病變為膽囊癌。 例如已故金鐘獎主持人、德霖技術學院校長趙寧，就是在健康檢查時，發現體內疑似膽結石，手術切除後，被診斷為膽囊癌，不到一年就病逝了。

    建立風險管理與補償機制，化解醫病對立

病患、醫師對簿公堂，不論最後審判誰贏誰輸，雙方沒有贏家。對家屬而言，因為悲劇早已發生，即使官司勝訴，也喚不回病患生命。對醫師而言，為求自保，勢必採取防衛性醫療。例如，做了很多不必要的檢查、開立不必要的藥品、找更多醫師會診、或者不斷轉診。一旦被告，可以藉此證明自己有多謹慎。

美國，正是因為醫療糾紛頻傳，使得防衛性醫療過多，醫療支出占GDP17.6％，遠遠高於OECD國家的醫療支出占比9％。 更嚴重的是，當醫院為求自保，建起銅牆鐵壁，「不碰病情複雜的病人，病患處境堪虞，」醫改會研究發展組研究員邱宜君憂心地說。

現在，為求減少醫療糾紛，應該從訴訟外的解決機制開始做起。「先由公正客觀的第三人介入調查，不偏坦病患或醫師，」黃鈺?建議。 以美國為例，設有風險管理人制度，一旦病患覺得醫療疏失，這位風險管理人必須立刻保全證據，讓病患有信任感，之後再來追究真正原因為何。

德國的健康保險人（類似台灣健保局）也有一個機制，當病患申訴，他們有權調查事實，可以先去調閱病歷，向病患做第一步的解釋。 同時，病患補償機制也要建立。目前，繼藥害基金之後，衛生署也仿效北歐，推動婦產科救濟金額200萬的不責難補償制度。

衛生署長邱文達說明，從今年至2014年，無論醫療有無過失，只要生育過程發生糾紛，將給付最高200萬元，鼓勵醫院與病患和解。「但這個金額實在太少，」黃鈺?建議，不責難制度的賠償金額應該賠大的，而不是賠小的，醫師真正在意的也是大額賠款，而現在制度剛好相反。 醫療糾紛問題，千絲萬縷，改革之路仍漫長。如何讓醫師不再成為樹上的驚弓之鳥，也讓病患得到該有的照顧，仍需各界努力。

【本文摘自遠見雜誌7月號；更多文章請上遠見雜誌網：www.gvm.com.tw】